新型降糖药物化疗2型糖尿病的临床实践指南

本文来源

安康，李舍予.BMJ不够快力荐《SGLT2抑制和GLP-1受纤抑制治疗法2型式心肌梗死疾病的药理学实践简介》解读［J］. 里面国全植物种药学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：复旦大学棱果疗养院

网络系统写作者：李舍予，副植物种学研究员，硕士植物种学研究生导师

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近百年来，钠-组织化转运复合物2（SGLT-2）抑制和葡萄糖高浓度素样肽-1（GLP-1）受纤抑制作为两种新型式降糖用药，被多项大样本除此以外药理学试制证实其独立于降糖作用的心肌梗死及脾脏确保作用。在此背景下，BMJ杂志社、国际简介制订机构MAGIC证词生态平衡基金时会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与复旦大学棱果疗养院一同发起针对亚洲地区2型式心肌梗死疾病病患者的《SGLT2抑制和GLP-1受纤抑制治疗法2型式心肌梗死疾病的药理学实践简介》（都有简称不够快力荐）制订。该简介依据BMJ不够快力荐（BMJ Rapid-recommendation）原则和标准原则化流程，以病患者价值为简介当下，召集来自亚洲地区十余个发展中国家甲状腺、肾内、全植物种药学、老年药学等药理学药学植物种学研究者和步骤学家编制药理学问题定下诊疗解决方案，并与国际顶级证词合成团队收集最佳循证药学证词。该简介的高度可视化的证词和力荐呈现步骤为药理学实践里面的医患都由协调缺少了似乎，而这些步骤和贴近百药理学的协调方式在扎似乎对现状全植物种眼植物种医生的2型式心肌梗死疾病诊疗缺少凡事的希望。

1、不够快力荐对SGLT-2抑制和GLP-1受纤抑制常用的敦促

本不够快力荐一般来说于药理学眼植物种医生接诊2型式心肌梗死疾病病患者时，再考虑否动工SGLT-2抑制和GLP-1受纤抑制的药理学场景。在不够快力荐里面，这两种用药的再考虑仍要依赖于浓度或高皮质醇铁离子水平，而在于终端心肌梗死及脾脏营养不良后果，根据病患者5年左右频发心肌梗死、脾脏营养不良及幸存者后果进行得出，进一步判断高皮质醇。不够快力荐不强调，不应前提选用经本地档案证明的意味着药理学只能的2型式心肌梗死疾病后果预报式进行终端后果评估（例如现状可参考China-PAR基本概念式）。而当没有适合于的后果预报式或基本概念式不可用（如China-PAR基本概念式计算极为适合于于，如无步骤希望难以在急诊场景有别于）时，不够快力荐根据药理学眼植物种医生习惯，制订了早先后果的单。

无根基高皮质醇及慢病态脾脏病，且心肾有可能考量极多于（不最多于3个）

无根基高皮质醇及慢病态脾脏病，且心肾有可能考量较多（3个以上）

已病人根基高皮质醇（都有冠心病或薨里面），且无慢病态脾脏病〔都有估算肾小球滤过不下（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或大肠钙胃不下≥30 mg/24 h或大肠钙肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病人慢病态脾脏病，且无高皮质醇

同时病人高皮质醇和慢病态脾脏病

心肾有可能考量都有老年人（年长>60岁）、男病态、高危群体（拉丁华裔、南非华裔和西班牙华裔）、心肌梗死或脾脏营养不良位与、正在吸烟、高血压异常、浓度操控不理想及皮质醇操控不理想。其里面高血压、浓度和皮质醇操控不理想可参考如下标准原则：总；大≥5.2 mmol/L或高密度脂复合物；大（HDL-C）6.5%为浓度操控不理想，而皮质醇>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为皮质醇操控不理想。

不够快力荐对于无根基高皮质醇及慢病态脾脏病的2型式心肌梗死疾病病患者根据否最多于3个心肾营养不良有可能考量进行界定：≤3个心肾有可能考量的三组偏向于那些不具略低于心肾后果的2型式心肌梗死疾病病患者，而>3个有可能考量的三组不够偏向于那些心肾后果高于略低于后果，却低于心肾营养不良二级防止的病患者。

在获知一些人后，不够快力荐分别给出5条力荐异议：

在无根基高皮质醇及慢病态脾脏病且心肾有可能考量极多于的2型式心肌梗死疾病病患者里面，在再考虑否加用SGLT-2抑制或GLP-1受纤抑制时，不应与病患者适当咨询其后果和受惠，但不如前所述力荐SGLT-2抑制或GLP-1受纤抑制（过强力荐）。

在无根基高皮质醇及慢病态脾脏病且心肾有可能考量较多的2型式心肌梗死疾病病患者里面，不应与病患者适当咨询后果和受惠，力荐再考虑常用SGLT-2抑制（过强力荐），而不如前所述力荐GLP-1受纤抑制（过强力荐）。

在患有心肌梗死或脾脏根基营养不良之一（而非同时患高皮质醇或慢病态脾脏病）的病患者里面，不应与病患者适当咨询后果和受惠，力荐再考虑常用SGLT-2抑制或GLP-1受纤抑制之一（过强力荐）。

在同时患有心肌梗死及脾脏根基营养不良的病患者里面，如前所述力荐SGLT-2抑制（不强力荐），在与病患者适当咨询后果和受惠后，也可力荐再考虑常用GLP-1受纤抑制（过强力荐）。

当病患者只需在SGLT-2抑制和GLP-1受纤抑制之间做再考虑时，顾及GLP-1受纤抑制的后果及受惠，值得注意是其给病患者所造成的常用承担（目前为止现状主要医保换到区域的GLP-1受纤抑制多为每日1~2次皮射），不够偏向于常用SGLT-2抑制，但该决定某种程度只能在与病患者适当咨询后果和受惠后做（过强力荐）。

“不强力荐”特指插手（这里特指两种新型式降糖用药）所带给的后果和受惠的差别极为明确，明显支持高皮质醇（或不高皮质醇），在大多数状况下大多数病患者均时会再考虑常用（或不常用）该插手。这时，药理学眼植物种医生非常少只需简单参考高皮质醇的目的、后果和受惠以及概要方能。非常少当药理学眼植物种医生见到一些比如说状况，或病患者值得注意提出一些合理的顾虑时，似乎不采纳该力荐异议。

“过强力荐”则特指插手所带给的后果和受惠并非十分明确，其举例说明原则一般来说。例如有些病患者对终末期肾病慢病态血液透析的境遇正常值得注意不能接受，而对幸存者的接受程度反而不够高。同时另一些病患者则相反。这种差别被称为病患者的价值观或偏好。这时，只能药理学眼植物种医生将用药的后果和受惠文档客观地得悉病患者，使其在眼植物种医生的特指导下道德地做具备自己决定。这一更进一步被称为医患都由协调——眼植物种医生在这一更进一步里面除了瞩目病患者的协调本身，务必要认真询问病患者做这一协调的先前，确保病患者做的协调适当道德，而非基于不适当文档或比如说情绪。

SGLT-2 抑制和 GLP-1 受纤抑制药理学不应用于路径

2、药理学眼植物种医生如何进行药理学协调 当药理学眼植物种医生再考虑否在2型式心肌梗死疾病病患者里面加用SGLT-2抑制或GLP-1受纤抑制里面的一种时——值得注意是当浓度操控不佳，或病情出现变化时（如新病人了冠心病或见到大肠钙胃不下增加或eGFR增加）——药理学眼植物种医生不应适当再考虑动工这两种用药的后果和受惠。受惠全面病态： （1）SGLT-2抑制对病患者所带给的受惠都有幸存者、非致死病态心肌梗死、肾衰竭（只能血液透析）、因心力衰竭住院和严重高浓度的后果降低，同时似乎带给近百2 kg的纤总质量增加。 （2）GLP-1受纤抑制的受惠与SGLT-2抑制相似，但对心力衰竭住院的确保较过强，而不够似乎增加非致死病态薨里面的后果，纤总质量平均增加约1.5 kg，境遇总质量也有一定强化。 安全病态全面病态： （1）SGLT-2抑制也似乎加剧生殖道受到感染后果成倍增加，男病态生殖道受到感染一般而言为炎，而在女病态为炎。 药理学眼植物种医生不应适当评估常用该用药后频发生殖道受到感染的后果，并提前采行防止措施。 例如保持每天不多于于1次的时会洁净。 如果频发疑似生殖道受到感染的表现，不可忽视，不应及时到疗养院诊治。 （2）常用SGLT-2抑制的病患者也有很小的几不下频发心肌梗死疾病高皮质醇酸里面毒。 不应注意SGLT-2抑制系统性的高皮质醇或高皮质醇酸里面毒，病患者浓度一般而言无明显升高（随机浓度<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不时会造成严重损伤。 但不应注意提醒病患者因胃肠道营养不良出现腹泻、呕吐等不适，或只能术前禁食禁饮，则只能根据状况再考虑否只需暂停SGLT-2抑制的常用，或适当追踪血清β羟丁酸或大肠酮水平，不能因浓度不高而排除高皮质醇的似乎病态。 一旦频发血酮或大肠酮升高，则根据状况采行必要的处理措施，保障病患者基本的碳水化合功用营养。 但在顾及SGLT-2抑制系统性高皮质醇或高皮质醇酸里面毒频发后果很低，且很多于造成严重后果，因此对于大多数低后果病患者无只需增加SGLT-2抑制的常用。 （3）另外一些植物种学研究曾报告SGLT-2抑制似乎造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病患者增加截肢的后果，但在本不够快力荐系统性的系统评价里面并未得到证实，目前为止尚不足以影响药理学协调。 （4）2型式心肌梗死疾病病患者常用GLP-1受纤抑制的主要顾虑为频发不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1受纤抑制系统性胃肠道不良反不应似乎通过增加进食，进而有所改善病患者减重和降糖的，但药理学眼植物种医生在消除病患者对高皮质醇后引起进食增加而“营养不良”的顾虑同时，仍不应重视影响病患者境遇总质量的胃肠道不良反不应，这些不适对于部分病患者似乎造成比心肌梗死疾病本身不够大的痛苦。 （5）不够快力荐里面GLP-1受纤抑制的力荐位置略低于SGLT-2抑制的 一个重要原因是由于皮射所致的常用承担。 本不够快力荐在平衡后果和受惠时主要是基于目前为止最为常用的每天注射1次的GLP-1受纤抑制进行的。 每周1次皮射时会可特别是在增加2型式心肌梗死疾病病患者对皮射制剂的反感。 当然，这些再考虑在病患者里面实际上高度异质病态，具纤协调时不应在适当了解病患者的想法后一同做协调。 （6）以往植物种学研究曾提出GLP-1受纤抑制似乎与葡萄糖腺炎、葡萄糖腺癌、；大道营养不良和甲状腺滤泡细胞癌的后果增加有关，但这些不良事件频发不下很低，且未被除此以外系统评价证实。 3、如何常用不够快力荐

不够快力荐的主页版针对药理学眼植物种医生不非常少缺少了可视化说明了步骤（visual summary），还缺少了常用医患都由协调的MATCH-IT交互步骤（）。药理学眼植物种医生在打算向病患者力荐SGLT-2抑制或GLP-1受纤抑制时，可以通过MATCH-IT交互步骤不够快查询简介力荐异议及其依据。这些步骤直观易懂，药理学眼植物种医生常用时仍要像朗读习惯简介一样，只能把具纤的力荐内容及病患者潜在的后果和受惠烂熟于心，而后再进行药理学实践。这些步骤值得注意适合于从事非心肌梗死疾病专植物种的全植物种眼植物种医生和普通内植物种眼植物种医生。

当药理学眼植物种医生在急诊或病房接诊某一病患者时，首先未确定要能一些人分类法，随后定位到并不相同的力荐条目。药理学眼植物种医生可以不够快朗读针对该病患者的力荐异议，如只能进行医患都由协调可以点击请注意的证词档案（evidence profiles），查看常用或常用这两种用药之一所并不相同量化的后果和受惠。随后的个纤化再考虑（individual consideration）里面都有了关键实践要能（practice issue），特指出药理学眼植物种医生在常用里面的具纤概要和常用小技巧。如希望通过该不够快力荐进行医患都由协调，还可以进一步点击主页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进到MAGICapp平台进行简介查询。该平台可以查询简介摘录，其里面的植物种学研究证词（research evidence）步骤可以缺少完整的证词档案。而协调辅助（decision aids）步骤可以希望病患者不够快不够容易的阐释其否启高皮质醇功用所带给的后果和受惠，增加医患解决问题效不下，使在急诊诊常为病房床旁实现心肌梗死疾病高皮质醇的医患都由协调成为似乎。

4、如何是非高皮质醇铁离子和浓度操控 该不够快力荐和近百年来多项药理学实践简介里面所有别于的“基于终端后果的协调方式在”里面，高皮质醇铁离子和浓度追踪带给的希望相当依赖于。在该不够快力荐里面，浓度操控不情愿非常少作为心肾营养不良的有可能考量之一，常用界定无根基高皮质醇及慢病态脾脏病病患者的终端后果分类法。那么，高皮质醇铁离子和浓度操控否就不重要了呢？这个问题要从两全面病态反问。 一全面病态，高皮质醇铁离子“达标”（或称降至个纤化操控要能）作为心肌梗死疾病治疗法敦促书再考虑依据的地位显然被过强化了。高皮质醇铁离子近百年来已成为心肌梗死疾病管理里面最稳定反不应浓度一直操控的重要替代站起（surrogate outcome）。但替代站起无论如何不是病患者重要的站起（patient-important outcome，PIO），非常少当不够PIO时才时会利用替代站起进行药理学协调。随着大量心肌梗死疾病心肌梗死拮据植物种学研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2抑制和GLP-1受纤抑制已有大量PIO的证词，且并没有见到高皮质醇铁离子或其他操控特指标对其实际上特别是在影响。因此，目前为止所有别于的“基于终端后果”的治疗法解决方案在循证药学上相比基于高皮质醇铁离子的协调不够为可靠。如果从历史的眼光是非心肌梗死疾病的追踪特指标，从过去的大肠糖、空腹浓度到过去的高皮质醇铁离子，其药理学意义均不具阶段病态。这些替代站起的价值本身是药学植物种学研究根据其与PIO的系统性病态赋予的，而随着人类对药学和生功用学认识到的随之加深，这些替代特指标将随之插值，直到PIO可以反之亦然特指导药理学协调。药理学眼植物种医生和病患者不应随时意识到2型式心肌梗死疾病的治疗法目的是通过防止肝硬化有所改善病患者的境遇总质量，延长病患者停留时间，浓度操控本身非常少是一种暴力手段，而并非2型式心肌梗死疾病的治疗法目的。 另一全面病态，PIO为简而言之的药理学协调这两项可以让高皮质醇铁离子退出历史舞台吗？解答看来否定的。本不够快力荐里面，非常少顾及心肌梗死、脑血管、心力衰竭和脾脏等替代站起，而并没有顾及心肌梗死疾病的脑损伤、浸润损伤、心肌梗死疾病系统性受到感染和心肌梗死疾病的急病态肝硬化。这些心肌梗死疾病肝硬化的环境确保并非不重要，但仍不够一些PIO简而言之的证词，而在该不够快力荐里面无法纤现。顾及高皮质醇及慢病态脾脏病为心肌梗死疾病最重要的营养不良承担来源，在根据该不够快力荐动工或不动工SGLT-2抑制和GLP-1受纤抑制后，仍只需检查高皮质醇铁离子和浓度操控状况，并参考其他药理学实践简介否动工其他降糖用药或葡萄糖岛素。 5、其他高皮质醇概要 不够快力荐还参考了其他实践要能（practice issue）。例如，常用SGLT-2抑制时可再考虑多饮水，以避免口干和防止脱水。根据American食品药品监督管理局（FDA）审批规定，恩格列净不不应用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病患者，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不不应用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病患者。如病患者已有肾功能衰竭或已在接受血液透析则不不应继续常用SGLT-2抑制。GLP-1受纤抑制不应注意在30 ℃都有环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽不应在25 ℃都有保存）。 SGLT-2抑制和GLP-1受纤抑制单独常用均不引起低浓度，但如与其他实际上低浓度后果的用药（如葡萄糖岛素或磺脲类）联用时似乎时会有低浓度后果。因此，在浓度达标或接近百达标的2型式心肌梗死疾病病患者里面动工两种用药之一，则不应注意将有潜在低浓度后果用药的剂量增加20%~50%，或转化为相对低不强度的治疗法。 6、说明了 SGLT-2抑制和GLP-1受纤抑制可以有效降低2型式心肌梗死疾病病患者的高皮质醇及慢病态脾脏病后果，但也实际上潜在的后果和高皮质醇承担。药理学眼植物种医生不应适当再考虑病患者的实际状况及合理偏好，都由制订具备病患者的个病态化敦促书。2021年5月新颁布的《SGLT2抑制和GLP-1受纤抑制治疗法2型式心肌梗死疾病的药理学实践简介》BMJ不够快力荐为现状全植物种眼植物种医生在药理学实践里面选用这两种用药缺少参考，并可作为医患都由协调的辅助步骤。

植物种学研究者简介

李舍予，药学博士，复旦大学棱果疗养院甲状腺人纤内植物种副植物种学研究员，硕士植物种学研究生导师。乐山市学术和技术带头人后备接班人（第十三批），复旦大学棱果疗养院里面国循证药学里面心循证评价与不够快简介植物种学副所长副院长/里面国MAGIC里面心执行法律顾问，东亚心肌梗死疾病学时会体重增加与心肌梗死疾病学组主任，乐山市防止药学时会甲状腺人纤内病态营养不良防控分时会副院长主任，乐山市药学时会心身药学专委时会主任，乐山市医师协时会甲状腺人纤内植物种医师分时会主任，乐山市医促时会甲状腺及甲状旁腺营养不良专委时会常务主任，乐山市医促时会心肌梗死疾病及人纤内病态营养不良专委时会主任；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等中文名刊物常务理事，《里面国全植物种药学》杂志青年常务理事，Diabetes Care，Diabetes等80余种里面中文名刊物审稿人。主持发展中国家自然植物种学基金、乐山市植物种技厅植物种研课题等多个植物种研项目，作为第一写作者或网络系统写作者在BMJ、Diabetes Care等海内外刊物刊登科学论文数十篇，曾作为药理学任主席倡议制订国际心肌梗死疾病药理学实践简介。

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编辑 | 张小龙